Case Support Form
Étape
1
de
12
8%
Practitioner Name
(Nécessaire)
First Name
Last Name
Practitioner Email
(Nécessaire)
Practitioner Cell Phone #
(Nécessaire)
Practitioner Type
(Nécessaire)
Dentiste
Médecin
Infirmière
Pharmacist
Naturopathe
Autres
Patient Name
(Nécessaire)
First Name
Last Name
Patient Age
(Nécessaire)
Date of Treatment
(Nécessaire)
MM slash DD slash YYYY
Treatment Areas (Select all that apply)
(Nécessaire)
Glabella
Frontalis
Orbicularis Oculi
TMD
MFE
Partie inférieure du visage
Neck/Platysma
Autres
Product Used
(Nécessaire)
Botox
Dysport
Xeomin
Autres
Before Photos – Relaxed
(Nécessaire)
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Before Photos – Dynamic
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Marked Photos – Relaxed
(Nécessaire)
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Marked Photos – Dynamic
(Nécessaire)
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2-Week After Photos – Relaxed
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2-Week After Photos – Dynamic
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Treatment Notes
(Nécessaire)
Comments/Questions
(Nécessaire)
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