Formulaire de support de dossier | PTIFAT

Formulaire de support de dossier

Étape 1 de 12

8%

Nom du praticien(Nécessaire)

Prénom Nom de famille

Courriel du praticien(Nécessaire)

Téléphone portable du praticien #(Nécessaire)

Type de praticien(Nécessaire)

Dentiste

Médecin

Infirmière

Pharmacien

Naturopathe

Autres

Nom du patient(Nécessaire)

Prénom Nom de famille

Âge du patient(Nécessaire)

Date du traitement(Nécessaire)

MM barre oblique DD barre oblique AAAA

Zones de traitement (Sélectionnez toutes les zones concernées)(Nécessaire)

Glabella

Frontalis

Orbicularis Oculi

TMD

MFE

Partie inférieure du visage

Cou/Platysme

Autres

Produit utilisé(Nécessaire)

Botox

Dysport

Xeomin

Autres

Photos avant - Détendu(Nécessaire)

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Exemple de photo :

Photos avant - Dynamique(Nécessaire)

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Exemple de photo :

Photos marquées - Détendu(Nécessaire)

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Exemple de photo :

Photos marquées - Dynamique(Nécessaire)

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Exemple de photo :

Photos 2 semaines après - Détendu(Nécessaire)

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Exemple de photo :

Photos 2 semaines après - Dynamique(Nécessaire)

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Exemple de photo :

Notes de traitement(Nécessaire)

Commentaires/Questions(Nécessaire)

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