Formulaire de support de dossier
Étape
1
de
12
8%
Nom du praticien
(Nécessaire)
Prénom
Nom de famille
Courriel du praticien
(Nécessaire)
Téléphone portable du praticien #
(Nécessaire)
Type de praticien
(Nécessaire)
Dentiste
Médecin
Infirmière
Pharmacien
Naturopathe
Autres
Nom du patient
(Nécessaire)
Prénom
Nom de famille
Âge du patient
(Nécessaire)
Date du traitement
(Nécessaire)
MM barre oblique DD barre oblique AAAA
Zones de traitement (Sélectionnez toutes les zones concernées)
(Nécessaire)
Glabella
Frontalis
Orbicularis Oculi
TMD
MFE
Partie inférieure du visage
Cou/Platysme
Autres
Produit utilisé
(Nécessaire)
Botox
Dysport
Xeomin
Autres
Photos avant - Détendu
(Nécessaire)
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Exemple de photo :
Photos avant - Dynamique
(Nécessaire)
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Exemple de photo :
Photos marquées - Détendu
(Nécessaire)
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif.
Exemple de photo :
Photos marquées - Dynamique
(Nécessaire)
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif.
Exemple de photo :
Photos 2 semaines après - Détendu
(Nécessaire)
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Exemple de photo :
Photos 2 semaines après - Dynamique
(Nécessaire)
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Exemple de photo :
Notes de traitement
(Nécessaire)
Commentaires/Questions
(Nécessaire)
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